Part 1 말초신경 포착: 일반 원칙

 역학과 병태생리

 병력청취와 이학적검사

 말초신경 포착의 결과

 신경 포착으로 인한 통증에 대한 약물치료

 말초신경 포착에 대한 비약물적 요법

 진단적 평가

 말초신경 포착－주사방법들

 신경용해술

 말초신경 포착의 신경조절법

 말초신경 포착의 수술적 치료법들

 통합의학의 필요성

 암성 통증환자의 통증 조절을 위한 말초신경 차단

 신경포착 주사요법의 합병증

Part 2 두통

 안와상신경 포착

 이개측두신경의 포착

 대이개신경/후이개신경 포착

 대후두신경 포착

 소후두신경 포착

 제3 후두신경 포착

 후두하 신경통과 감압술

Part 3 안면부 및 두개신경 포착

 안와상신경 포착: 얼굴

 안와하신경 포착

 위턱신경 포착

 아래턱신경 포착

 턱골신경 포착

 혀인두신경의 포착

Part 4 흉벽말초신경 포착증후군

 척추부신경 포착

 견갑상신경 포착: 어깨

 늑간신경 포착: 흉벽

 장흉신경 포착

 액와신경 포착

 등쪽어깨신경 포착

Part 5 상지말초신경 포착

 흉곽출구증후군(신경성)

 견갑상신경 포착: 상지

 요골신경 심부가지 포착

 요골신경 표재가지 포착

 정중신경 포착

 척골신경 포착

Part 6 복벽통증

 늑간신경 포착: 복부

 장골서혜신경 그리고 장골하복신경 포착: 복부

 음부대퇴신경 포착: 복부

 복부피부신경 포착증후군

 허리신경얼기(요추신경총) 포착: 복부

Part 7 골반통증

 장골서혜신경 포착: 골반

 음부넙다리(음부대퇴)신경 포착: 골반

 후대퇴피신경 포착: 골반

 음부신경 포착

 폐쇄신경 포착: 골반

 허리신경얼기 포착: 골반

 하둔피신경 포착: 골반

Part 8 하부요추 통증

 상둔피신경 포착

 하둔피신경 포착: 하부요추

 위볼기신경 포착

 아래볼기신경 포착

 근위좌골신경 포착: 하부요추

 후대퇴피신경 포착: 하부요추

Part 9 하지통증

 대퇴신경 포착

 근위복재신경 포착: 넓적다리와 무릎

 원위복재신경 포착

 음부대퇴신경 포착: 하지

 외측대퇴피신경 포착

 후대퇴피신경 포착: 회음부

 하둔피신경 포착: 하지

 폐쇄신경 포착: 하지

 근위부좌골신경 포착

 지간신경(발가락사이 신경) 포착

 비복신경(장단지신경) 포착

 외측비복피신경(가쪽장딴지피부신경) 포착

 정강신경(경골신경) 포착

 외측족저신경(가쪽발바닥신경) 포착

 내측족저신경(안쪽발바닥신경) 포착

서문

문자 그대로 머리부터 발끝까지 통증을 유발하는 말초신경 포착증은 임상에서 흔히 간과되는 통증 상태이다. 아주 유능한 임상의사라도 이러한 상태를 쉽게 진단하지 못하는 경우가 많으며, 작은 신경등의 포착으로 인해서 여러가지 통증등을 유발할 수 있으며, 이 경우 “편두통”, 심장병, 내장장기질환, “자궁내막증”, 복합부위통증증후군, 족저근막염등의 증상들과 혼동되기도 한다. 이러한 포착성신경병증에 대해 잘 알고 있다면 불필요하고 효과 없는 검사나 치료를 막을 수 있고 궁극적으로 환자의 통증을 효과적으로 치료할 수 있다.

이 책은 여러 동료의사들과 함께 지난 수 년간의 개인적인 임상경험들의 집약체라고 할 수 있다. 수 년간에 걸쳐서 나는 말초신경 포착에 대해 강의를 했는데 때로는 무표정하거나 조롱을 당하기도 했다. 하지만, 이러한 인식들은 최근 서서히 변화하고 있다. 15년전에 엉덩이 부근의 둔피신경에 대해 들어본 적 있냐고 청중들에게 질문하였을 때 단 2-3명만이 손을 들었다면, 이제는 같은 질문에 대부분이 들어본 적 있다고 손을 들게되었다.

최근 들어 말초신경 포착에 대한 진단과 치료에 관련된 논문과 문헌들이 넘쳐나고 있고 초음파 유도하 주사의 도입으로 인해서 이러한 증상에 대한 근거를 제공하고 새로운 가설들을 만들어 내고 있다. 이 책을 집필하면서 가장 어려웠던 점은 각 장에 새로운 정보를 추가하는 것이었다. 왜냐하면 내가 새로운 참고문헌을 발견할 때마다 나의 공저자인 Connie Walsh는 그 장을 다시 새로 구성해야 했기 때문이다.

이 책은 참고문헌뿐 아니라 임상 지침서로서의 활용을 위해서도 집필되었다. 환자의 통증 분포 양상에 대해서는 해부학적인 기술을 하면서도 실제 임상에서 포착된 신경을 알아내는 데 도움이 되도록 구성하였다. 이 책을 통해 통증치료 의사는 환자를 치료하는데 진단에 있어서 이학적검사, 감별진단. 약물사용, 주사요법(랜드마크유도법, 초음파유도법, 방사선투시기유도법), 신경용해술, 신경조절술, 그리고 수술 방법등을 모두 참고 할 수 있도록 집필하였다. 또한 증상에 관해서도 일련의 도표를 만들어서 환자의 증상에 따른 진단을 하는데 도움이 되도록 집필하였다. 예를 들어 환자가 “눈이 얼음으로 찌르는 듯하다.”라고 하면 가능한 병인으로 대후두신경을 생각할 수 있도록 집필하였다.

이 책을 통해 “누가 내 통증 좀 멈춰줄 수 있나요”라고 묻는 환자에 유용한 대답을 제시해 줄 수 있으리라 확신한다.

Anchorage , AK , USA 

Andrea M . Trescot , MD, ABIPP, FIPP

추천사

Dr. Andrea M, Trescot 를 비롯한 많은 저자들의 포착성 신경병증 부분의 공헌은 지대하다. 통증의 원리에 대한 이러한 주제들은 학술대회 프로그램등에서 시간등의 제약 문제등으로 중요 주제로 다루어 지지 못했다. 결국 포착성 신경병증으로 고생하는 환자들은 임상현장에서 적절한 치료를 받지 못하고 대신에 과도한 수술이나 처치를 비롯하여 마약성 진통제를 포함한 효과 없는 약제들을 처방받아 사용하고 있다. 이러한 현상들은 모두 문제에 대한 명확한 설명이 존재하지 않기 때문에 발생하는 현실인데, 여러분이 알지 못한다면 결국 존재하지 않는 것이다.

이 책에는 다양하고 의미있는 치료법들이 추천되고 있다. 예를 들어 후두신경통의 경우 후두신경이 압박되는 부위의 후두하 감압술등을 통한 치료는 편두통 양상의 통증을 해결하는 데 큰 도움을 준다. 이전 연구들에 의하면 기존의 후두신경블록법등을 통한 통증 치료는 2주 정도의 효과를 보인것에 비해서 후두하 감압술의 경우 24주의 효과를 보인 것을 보고하고 있다. 다수의 정확한 진단후에 시행한 C1, C2사이의 하후두사근 부위에서의 후두신경감압술은 말초 치료부위보다 상당히 떨어진 곳에 시행되는데 한번의 단일 치료로도 좋은 결과를 보인 것을 보고하고 있다. 다른말로 표현하자면 원인이 되는 부위를 정확히 알고 있다면 좀 더 긴 시간동안의 치료 효과를 기대할 수 있다는 것이다.

장골하복이나 장골서혜신경 압박으로 인한 하복부의 감각이상은 이 신경들이 3개의 복부 근육(외복사근, 내복사근, 복횡근)을 통과하여 배꼽 부위에 말초신경 가지를 내기전에 포착되기 때문에 발생한다고 한다. 이러한 증상은 임신 2기(특히 근육이 많거나 복부 비만이 산모)에 태아가 자라나면서 복부근육을 늘이기 때문에 발생한다. 임상에서는 이러한 증상이 여러가지 감별진단을 요하는데 충수돌기염으로 진단하거나 오진하여 불필요한 수술이나 치료를 유발하기도 한다. 치료는 사실 간단하다. 외복사근을 지나서 신경이 포착되는 부위에 간단한 주사를 시행하면 즉시 통증이 경감되는 현상이 나타난다. 혹시 증상이 다시 재발한다면 반복해서 주사를 시행하거나 좀 더 작용시간이 긴 약제나 냉동요법등을 동일 부위에 시행할 수 있다. 이 경우 통증 감소 효과는 2일에서 1,000일에 이르기까지 지속될 수 있다. 이 대목에서 정확한 진단과 치료가 증상 완화에 큰 영향을 미치는 것을 알 수 있다.

또 따른 흔한 포착성 신경병증으로 임상에서 간과되는 것은 복재신경 포착이다. 통증을 치료하는 의사는 항상 복재신경이 대퇴신경에서 유래되는 것을 주지하고 있어야 하며 발목과 무릎 안쪽으로 감각신경만을 가지고 주행하며 중요한 교감신경 가지와 연결되어 있는 것을 유념하여야 한다. Hunter’s cana이라 불리우는 곳에서 복재신경블록은 무릎 통증을 효과적으로 감소시킬 수 있다. 이 치료법은 종종 무릎관절의 가동성을 높여주고 발목과 무릎 관절의 오랜기간 동안 통증 때문에 고정되어 있어 발생한 부종을 해결하는데 도움이 된다. 여기서도 이러한 신경포착은 수술이나 골절 이후에 오랜시간 동안 고정으로 인해 발생할 수 있다는 사실도 유념해야 한다. 부종의 해결은 자율신경 섬유의 포착을 감압시킴으로써 해결할 수 있다고 본다.

외상이나 수술이후에 고정으로 인해서 발생하는 상지 부위에서도 액와신경총 포착증이 전사각근과 중사각근 사이에서 발생할 수 있다. 간단한 사각근 부위의 주사로 통증을 해결할 수 있는데 이 부위에서 주사를 시행할 때는 주사바늘 끝의 신경손상에 항상 주의하여야 한다. 초음파 유도하에 시행하는 경우에도 날카로운 바늘끝에 의해 손상가능성이 있기 때문에 가능한 끝이 무딘 바늘을 사용하는 것을 추천하다. 임상현장에서 실제 날카로운 바늘끝 사용으로 인한 신경손상으로 인해서 액와신경병증이나 척수신경 손상으로 인한 의료소송건이 상당 수 있다는 점을 간과하지 말아야 한다. 

너무 작은 바늘을 사용한 주사의 경우에도 위험성이 존재한다. 기흉은 가장 흔한 폐 주변부 주사시술에서 발생하는 의료소송건 중의 하나이다. 너무 작은 바늘의 경우 시술자의 의도대로 바늘이 진행하지 않을 수 있음을 유념하여야 한다. 의료 소송액수는 작은 액수부터 시작하여 천문학적인 비용이 나오는 경우도 있기 때문에 언제나 주의하여야 한다. 의학에서는 항상 원칙을 가지고 있어야 한다. 라틴어에서 유래한 “primum non nocere” 즉 모든 시술은 환자에게 해를 끼치지 말아야 한다는 것이다.

신경포착증은 신경주행 경로를 따라 어느곳에서나 발생할 수 있고 이른바 “유착을 박리” 한다는 컨셉은 혈종이나 반흔에 의해 손상된 인대부분에도 적용될 수 있다. 척추관 내에서도 반흔은 심각한 신경병증을 유발할 수 있다. 신경병의 원인 하나만을 해결한다고 해서 환자의 모든 통증이 해결되지는 않지만 통증치료의사는 환자에게 “통증이 좀 어떠세요?”라는 질문이외에도 이학적 검사를 지속해야 한다. 환자가 어디가 아픈지 모르는 경우가 얼마나 많은지 놀라울 따름이다.

나는 이 책의 주제와 관련된 많은 내용들을 잘 모으고 정리하는 필요성에 대한 Dr. Trescot의 생각이 아주 주목할 만하다고 생각한다.  이 책의 내용을 알게된 것이 개인적으로 너무 기쁘고 영광이며 Dr. Trescot 박사를 다시금 존경한다. 그녀의 업적에 대한 나의 경외심은 그녀로 인해서 통증치료하는 우리의 시야를 넓혀주고 환자를 과도하게 진료하기 보다는 적절히 진료하는 것이 중요하다는 필요성을 깨닫게 해준다는 점에서 시작되었다고 생각한다. 앞에서 설명한 다양한 임상 증상들은 환자의 통증 문제를 인식할 필요가 있을 뿐만 아니라 장기적인 결과를 염두에 두고 해결해야 한다는 것을 강조하는 데 도움이 되었다고 느낀다. 또한 단 몇시간 동안의 단기간 효과가 있는 진통제의 사용은 중독이나, 만성통증, 그리고 일상 생활의 장애등으로 이어져 장기적인 사회 이슈가 되어가고 있다. 이 모든 것은 “모르면 존재하지 않는다”라는 인식이 중요한데 의사에게 모르는 것은 가장 도움이 되지 않는다. 

끝으로 Dr. Trescot의 이토록 귀중한 통증 원리에 대한 집약체를 만들어 우리 모두에게 유용한 정보를 제공한 열정적인 노력에 아낌없는 찬사를 보낸다.

Dallas , TX , USA 

Gabor Racz , MD, FIPP

역자 서문

철학자 쇼펜하우어는 인생은 “고통과 벌이는 휴식 없는 전쟁” 이라고 말했지만 거창한 이런 인생의 짐을 생각하기도전에 우리가 일상생활속에서 하루하루 행복한 인생과 상관없이 누구나 한 번쯤 겪는 것이 바로 통증이다. 날마다 통증의 증상에 대해 끊임없이 환자들에게 듣고 개발되는 약제나 기술을 열심히 적용하지만 시간이 지날수록 점점 치료방법과 원인은 더 미궁속으로 빠져들어가는 느낌은 통증치료 의사들은 누구나가 한번쯤은 겪는 또 하나의 고통일 것이다.

통증의 원인에 대한 다양한 각도의 접근은 임상현장에서 통증치료 의사에게 요구되는 필수적인 자세이다. 정형화된 기존의 교과서에서 얻은 도식화된 해부학적 지식은 치료과정에서 곧 한계를 가져온다는 걸 통증치료 여정에서 절실하게 느꼈다. 3년 전 우연히 접하게 된 이 책은 통증의 발생기전에 대해 새로이 바라볼 수 있는 기회를 제공해 주었다. 아울러 신경포착의 이론을 해부학적 검증을 통해 다시 한번 확인하고 몇몇 연구 논문을 통해 임상에서 적용할 수 있는 주사기법을 통한 고찰을 제시할 수 있는 유용한 지침서가 되었다. 이제는 기존의 치료에 반응하지 않는 환자의 접근을 위해서는 가장 먼저 찾아보는 통증 교과서로 역자의 애장 목록 1호가 되었다. 통증치료에 처음 접하는 초보자에겐 처음부터 넓은 지식의 폭을 제공하고 기존의 전문가들에게는 새로운 시각을 제공할 수 있는 좋은 교과서가 될 수 있으리라 확신하여 이 책의 작업을 시작하였다.

번역 작업을 하면서 해부학적 고찰은 통증의사에게는 원인을 파악하는데 정말 중요한 부분인데 어쩌면 지금까지 우리는 이러한 기본사항을 소홀히 하지 않았나 다시 한번 생각해보는 중요한 계기가 되었다. 몇몇 구조물들은 개인적으로 해부 연구를 통해 임상적 의미를 찾아냈고 앞으로도 마르지 않는 샘처럼 본인의 통증 연구의 과제가 될 것으로 확신한다.

수많은 밤과 주말과 휴일에 상관없이 이야기하고 가르침을 주셨던 원광의대 해부학교실 원형선 교수님께 감사드리고 흔쾌히 감수에 응해주셔서 작업해 주신 존경하는 아버지 김수한 교수님께도 감사의 마음 올린다. 매번 작업을 할 때마다 아쉬움이 남고 더 오래하고 싶은 마음이지만 소중한 추억으로 잘 간직할 수 있을 것 같다.

원광대학교병원 마취통증의학과 식구들과 오래전부터 항상 묵묵히 지원해 주시는 메디안북의 김용덕 사장님, 이 책의 한국어판 번역을 기꺼이 허락해 주시고 지원해주신 Andrea Trescot 박사님께 감사의 마음 올린다.

무엇보다도 지금도 계속해서 내게 통증에 대해 이야기 해 주시는 통증 환자분들께 나 또한 이 책을 바치고 싶다.

2022년 8월 반짝이는 일상의 보석을 찾으며

역자 김연동

역자 소개

김연동

• 마취통증의학과 전문의, 전북의대졸업, 의학박사 

• 전북대학교병원 마취통증의학과 수련

• 대한통증학회 고위자 과정

• 국제중재적 통증치료전문의(Fellow of Interventional Pain Practice)

• 원광대학교 의과대학 마취통증의학교실 부교수 

• 대한통증학회 교육이사, 초음파연구위원장

• 대한척추통증학회 간행이사

• Korean Journal of Pain 편집위원

• 원광대학교 의과대학 제생의세 임상해부연구소장