<도서목차>

총론

1. 병원 내에서 발생한 의식장애 02

주요 개념 03

용어 설명 04

환자 평가(의식장애 환자에 대한 체계적 진찰) 08

원인 평가 11

응급 검사 13

NAT 프로토콜 15

문의사항 16

의식저하 환자가 통증자극에 움직이더라도 혼수로 평가할 수 있나요? 16

동공 크기가 비정상일 때 어떤 상황을 의심해야 하나요? 17

동공 수축과 동공 확대는 의미가 어떻게 다른가요? 19

의식저하 환자에서 안구가 한쪽으로 치우친 것은 어떤 의미가 있나요? 19

혼수 상태이던 환자가 이제 눈을 떴지만 아직 의식은 없어 보입니다.

과연 깨어날 수 있을까요? 20

그림

의식과 관련된 신경해부학 구조와 신경전달물질 04

뇌병증ㆍ 혼동ㆍ 섬망 08

혼수 환자의 신경계진찰 개요 10

전정안구반사 11

병원 내 의식저하 호출응대 프로세스(NAT 프로토콜) 15

의식장애 응급처치(NAT 진료 프로세스) 16

뇌병변 위치에 따른 동공 크기와 빛반사 유무 18

동공 수축 및 확대와 관련된 신경 경로 19

지속식물상태 환자의 예후 21

표

혼수에 관한 다양한 정의 05

글래스고혼수척도 06

ACDU 척도 06

의식장애 유발 원인 질환 12

2. 병원 내에서 발생한 뇌졸중 22

용어 설명 23

주요 개념 26

환자 평가 32

응급처치 36

문의사항 43

뇌졸중 환자의 전반적인 예후는 어떻게 되나요? 43

항혈소판제 복합요법을 시작할 때 부하용량을 투여해야 할까요? 43

그림

뇌졸중의 대표적인 유형 25

급성뇌경색 환자에 대한 재관류치료(NAT 진료 프로세스) 29

급성뇌졸중 호출응대 프로세스(NAT 프로토콜) 30

FAST 척도 33

급성뇌경색 환자에 대한 혈전용해제 정맥주사와 동맥내혈전제거술 비교 37

표

뇌졸중의 유형 24

허혈뇌졸중 아형 분류(TOAST 분류법) 27

병원내뇌졸중과 병원외뇌졸중의 진료 프로세스 비교 32

ICH 점수와 환자 예후 34

거미막밑출혈 양에 따른 지연대뇌허혈 발생 빈도 35

뇌졸중 환자에 대한 항혈전제 및 지혈제 처방(NAT 프로토콜) 38

급성뇌졸중 환자에서 시행하는 다양한 방법의 수술과 시술 39

뇌졸중 환자에 대한 급성기 일반치료(NAT 프로토콜) 42

3. 수술전후뇌졸중 예방 45

용어 설명 46

주요 개념 46

환자 평가(수술전후뇌졸중 위험도 평가와 조치) 48

응급 처치(항혈전제의 수술 전 중단과 수술 후 재개) 54

문의사항 61

모야모야병 환자에서 수술전후뇌졸중을 예방하기 위해 어떤 점을 주의해야 할까요? 61

수술 때문에 원래 있던 뇌동맥류가 파열될 위험은 없을까요? 61

항혈전제를 중단하는 동안 뇌졸중 발생위험을 낮추기 위해 담당의사로서

더 챙겨야 할 점이 있다면 무엇일까요? 61

그림

원래 뇌혈관 협착 폐색이 없던 환자에서 발생한 경계구역경색증 47

뇌혈관협착이 확인된 환자에서 예정수술 후 발생한 경계구역경색증 53

항응고제를 복용하는 환자에서 응급수술 시행 전 필요한 조치 59

표

수술전후뇌졸중 발생 빈도 49

수술전후뇌졸중 발생위험인자 50

목동맥협착에 대한 권고사항(일반적인 경우) 52

목동맥협착에 대한 목동맥내막절제 또는 목동맥스텐트삽입 시행 전 고려사항 54

수술에 따른 출혈 위험도 분류 55

항응고제 복용 환자의 수술전후뇌졸중 발생위험도 분류 56

항응고제 복용 환자에서 예정수술 전후 항응고제 중단 방법 57

예정수술 전후 warfarin 중단 및 재개 시점 57

예정수술 전후 DOAC 투약 중단 및 재개 시점 58

항혈소판제 중단에 따른 뇌경색 재발 위험 분류 60

뇌경색 또는 뇌혈관질환 환자에서 출혈 위험도에 따른 항혈소판제 중단 및 재개 60

4. 병원 내에서 발생한 뇌전증발작 64

용어 설명 65

주요 개념 69

환자 평가 71

응급처치 73

NAT 프로토콜 76

문의사항 79

뇌파검사에서 뇌파발작이나 뇌전증모양방전이 안 보여도 뇌전증발작으로 진단할 수 있나요? 79

근간대경련을 뇌전증발작의 한 종류로 볼 수도 있나요? 81

뇌전증발작에 대해 항경련제를 꼭 처방해야 하나요? 만약 항경련제를

처방한다면 언제까지 유지해야 하나요? 81

뇌전증은 완치될 수 있는 병인가요? 82

뇌전증지속상태 환자의 예후는 어떻게 됩니까? 82

그림

뇌전증발작 분류법 70

뇌전증 분류방법 71

뇌전증지속상태 응급처치(NAT 프로토콜) 74

뇌전증지속상태 환자의 뇌파검사에서 관찰되는 다양한 종류의 이상소견 80

근간대경련과 뇌전증발작의 관계 81

표

뇌전증발작과 뇌전증 66

뇌전증지속상태: 뇌전증발작 발생 후 시간 경과에 따른 명칭 68

뇌전증발작을 유발할 수 있는 대사장애와 전해질불균형 72

뇌전증발작 주요 원인 73

뇌전증발작 환자에 대한 응급조치(발생 후 5분 이내) 74

뇌전증지속상태 치료(NAT 프로토콜) 76

중증 간질환이 동반된 뇌전증지속증 치료(NAT 프로토콜) 78

뇌전증지속상태 환자의 예후 83

5. 병원 내에서 발생한 심정지 85

주요 개념 86

원인 평가 89

응급처치(뇌신경 보호 전략) 93

예후 평가 100

NAT 프로토콜 108

문의사항 110

심폐소생술 후 혼수상태 환자에게 인공호흡기 치료를 위해 신경근육차단제를

사용하면 안 되나요? 110

자발순환회복 후 혼수가 지속되는 환자에서 신경학적으로 양호한 예후를 시사하는

소견은 없을까요? 110

심정지 후 의식 없는 환자에 대해 신경과에 협진의뢰하면 가래 흡인 시 환자가

기침을 하는지 물어보던데, 그렇게 질문하는 특별한 이유라도 있나요? 111

그림

심폐소생술 시행 전후 뇌혈류 상태 88

허혈뇌손상의 양상 비교 89

신경계질환 때문에 병원내심정지가 발생한 사례 90

비경련발작 상황에서의 활력징후 변화 92

뇌손상에 따른 뇌혈관자동능 변화 95

이산화탄소 농도 감소가 뇌관류압과 뇌산소포화도에 미치는 영향 97

심정지 후 예후불량을 시사하는 고도악성 뇌파 양상 106

표

심정지 발생 위치에 따른 환자 특성 87

2015년 발표된 미국과 유럽의 진료지침 99

심정지 환자 대상 뇌기능 평가 도구 101

병원내심정지 환자 예후 예측 지표 102

심정지 후 예후불량을 시사하는 뇌파검사 소견 105

병원내심정지 환자를 대상으로 한 체계적인 신경계 평가(NAT 프로토콜) 109

6. 두개내압상승 113

주요 개념 114

환자 평가(두개내압상승 확인 방법) 117

응급처치(두개내압상승 치료 방법) 125

NAT 프로토콜 135

문의사항 136

Mannitol을 투여하는 동안 생리식염수를 함께 주입하는 것은 적절한 조치인가요? 136

저혈압 환자에게 mannitol을 투여하는 것은 금기인가요? 136

Mannitol을 처방할 때 혈액검사는 어떻게 시행해야 하나요? 137

Mannitol과 고장식염수는 심부전이나 신부전 환자에게 금기인가요? 137

신대체요법을 시행하는 환자에서 mannitol과 고장식염수를 어떻게 사용하면 되나요? 139

그림

두개내압, 뇌관류압, 뇌혈류량, 혈압의 상관관계 115

두개내 구획과 뇌탈출 116

두개내압과 뇌관류압 117

두개내압 측정을 위한 침습적 모니터링 119

두개내압 파형 120

뇌실외배액을 통한 두개내압 측정 121

두개내압상승을 확인하기 위한 비침습적인 방법 122

검안경으로 확인한 시신경유두부종 123

자동동공측정계 125

머리뼈절제술 126

환자의 자세에 따른 두개내압 변화 127

환자의 머리 위치와 목 주변 끈 128

체온조절요법 단계 133

바비튜르산염 혼수요법 134

지속적신대체요법을 적용하면서 고장식염수를 투여하는 방법(NAT 사례) 140

표

두개내압상승 조절(NAT 프로토콜) 135

7. 항혈전제 142

주요 개념 143

약제별 특성 145

문의사항 154

항혈전제를 다른 종류로 변경하는 요령을 알려 주십시오. 154

항혈소판제 생화학검사 결과를 어떻게 해석하나요? 155

뇌경색 환자인데 심방세동과 심근경색(또는 스텐트 시술)도 함께 있습니다.

항응고제와 항혈소판제를 어떻게 처방하면 될까요? 156

헤파린유발혈소판감소증을 확인하는 방법과 대처방안을 알려 주십시오. 157

항혈전제를 투여하는 환자에서 출혈이 발생할 경우 대처법을 알려 주십시오. 158

그림

항혈소판제 종류별 작용 기전 146

혈액응고 기전과 항응고제 작용 기전 149

뇌경색 환자에서 심방세동+급성심근경색/스텐트삽입술 후 항혈전제 투여 157

표

두 가지 종류의 혈전 비교 144

항혈전제 종류 145

항혈소판제별 약동학적 특성 148

DOAC 용법 152

항응고제별 약동학적 특성 153

혈전용해제별 약동학적 특성 154

항혈전제 종류 변경 시 투약 일정 155

항혈소판제 생화학검사 결과 해석 156

헤파린유발혈소판감소증 스크리닝(4T 점수 체계) 158

두개내출혈 환자에 대한 항혈전제 역전 방법 159

DOAC 복용 환자에서 출혈이 발생할 경우 대처방안 160

8. 항경련제 163

용어 설명 164

주요 개념 165

약제별 특성 169

문의사항 182

Fosphenytoin과 phenytoin은 서로 다른 약제인가요? 182

Valproic acid와 valproate sodium은 서로 다른 약제인가요? 182

관영양 제공 환자에 대한 항경련제 처방 요령을 알려 주십시오. 183

항경련제 치료약물농도감시 요령이 있다면 알려 주십시오. 183

그림

항경련제 작용기전: 개요 166

표

항경련제 기전에 따른 분류 167

항경련제 주사제: 약제별 특성 170

항경련제 경구제: 약제별 특성 172

항경련제 시럽: 약제별 특성 174

항경련제 용량 조절: 간질환 또는 신장질환이 동반된 환자 대상 174

항경련제 부작용으로 발생하는 혈액이상 180

항경련제가 다른 약제에 미치는 영향 181

9. 수막뇌염 치료제 186

주요 개념 187

약제별 특성 188

신경학적 고려사항 203

문의사항 207

수막뇌염 환자에게 항생제를 뇌척수액으로 직접 투여하면 안 되나요? 207

뇌염 원인을 찾기 위해 어떤 검사를 시행해 보면 좋을까요? 208

Prednisone과 prednisolone은 어떻게 다른 약제인가요? 209

그림

스테로이드의 구조 변환 209

표

작용기전에 따른 항생제 종류 189

수막뇌염 치료: 원인균에 따른 항생제 선택과 사용 기간 190

세균수막염 의심 환자에 대한 경험적 항생제 선택(NAT 프로토콜) 192

수막뇌염 치료 목적의 항생제 용법과 약리학적 특성 193

치료약물농도감시 방법과 해석 194

결핵수막염 항생제 용법과 약리학적 특성 195

항결핵제 부작용 195

바이러스 수막뇌염 치료제 196

수막뇌염 항바이러스제 용법과 약리학적 특성 196

항곰팡이제 종류와 적응증 198

곰팡이수막뇌염 항진균제 용법과 약리학적 특성 199

스테로이드(코티코스테로이드) 200

수막뇌염에서의 스테로이드 용법(NAT 프로토콜) 202

자가면역뇌염 치료제의 용법과 약리학적 특성 203

수막뇌염 진단 후 항균제 치료에도 불구하고 호전이 없거나 악화되는 경우 204

신부전에서 수막뇌염 치료제 용량 조절 205

거미막밑공간내(뇌실내) 항생제 투여 방법 208

10. 진정제와 진통제 211

주요 개념 212

약제별 특성 214

신경학적 고려사항 222

문의사항 224

중환자실 환자에게 벤조다이아제핀을 처방하는 것이 괜찮을까요? 224

뇌MRI검사를 위한 진정제 처방에 대한 견해를 부탁합니다. 224

그림

상황민감반감기(진통제 및 진정제) 222

표

아편유사제의 약리학적 특성 214

아편유사제의 진통 효과 등가용량 215

비아편유사진통제의 약리학적 특성 217

진정제의 약리학적 특성 219

벤조다이아제핀의 진정 효과에 관한 등가용량 220

정신병약의 약리학적 특성(섬망 조절) 221

진통제와 진정제가 신체와 뇌에 미치는 영향 223

11. 뇌척수액검사 227

주요 개념 228

요추천자 230

방법 233

합병증 236

결과 해석 238

문의사항 242

두개내압상승은 요추천자의 절대적인 금기사항인가요? 242

수막뇌염 환자에서 뇌실외배액에서 얻은 뇌척수액과 요추천자에서 얻은

뇌척수액 조성이 서로 다르다고 하던데, 어떻게 다른가요? 242

뇌염 환자에서 뇌척수액 검사가 정상으로 나올 수 있나요? 243

그림

뇌척수액 순환 229

요추천자 준비물 233

요추천자 235

표

요추천자 적응증 231

요추천자 금기사항 및 요추천자 전 뇌영상검사가 필요한 경우 232

뇌척수액검체 채취 순서에 따른 검사 종류 236

거미막밑출혈과 외상천자의 감별 239

거미막밑출혈 후 시간에 따른 뇌척수액의 변화 239

주요 질환별 뇌척수액 소견 241

각론

12. 뇌경색 재관류치료 246

그림

증례 환자의 뇌 CT 및 CTA 검사 결과 248

증례 환자의 동맥내혈전제거술 과정 및 추적 뇌MRI검사 결과 250

뇌혈관 폐색 후 뇌경색 진행 경과 253

표

동맥내혈전제거술 환자 선별 기준(증상 발생 6시간 이상 경과) 254

혈전용해제 투여 후 발생한 두개내출혈 의심 증상에 대한 응급처치(NAT 프로토콜) 256

문의사항

어떤 경우에 증상 발생 후 6-24시간에 동맥내혈전제거술을 시행하나요? 253

재관류치료 후 혈압은 어떻게 조절해야 하나요? 254

혈전용해제를 투여한 환자에서 두개내출혈이 발생하면 어떤 조치가 필요한가요? 255

급성뇌경색 환자에서 항응고제 복용이 필요한 경우 언제부터 처방할 수 있을까요? 256

13. 뇌내출혈 258

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과(NAT 응대 직후) 260

증례 환자의 뇌파검사 결과(중환자실 전동 직후) 261

증례 환자의 뇌CT검사 결과(24시간째 추적 검사) 263

급성뇌내출혈 후 급성 악화 발생원인 267

뇌내출혈 부피 측정 방법 268

Spot sign 270

표

뇌내출혈 환자에서 재출혈 예측 지표 269

문의사항

뇌내출혈 환자가 급성기 동안 갑자기 악화되는 원인으로 어떤 것들이 있나요? 265

뇌내출혈 부피를 측정하는 방법에 관해 설명해 주십시오. 267

뇌내출혈 후 재출혈이 특히 잘 생기는 환자들이 따로 있나요? 268

심방세동이나 기계식인공심장판막 때문에 항응고제를 복용하다가 뇌내출혈이

발생한 환자에게 항응고제 계속 처방해야 할까요?

그렇다면 뇌내출혈 발생 후 얼마나 경과한 후 재개해도 될까요? 270

항혈소판제를 복용하다가 뇌내출혈이 발생한 환자에게 항혈소판제를 재개해도 될까요? 271

14. 경막밑출혈 274

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과(NAT 진찰 직후) 276

증례 환자의 뇌CT검사 결과(수술 직후) 278

경막외혈종과 경막밑혈종의 비교 281

문의사항

급성경막밑출혈은 어떻게 발생하나요? 279

급성경막밑출혈은 CT에서 어떻게 보이나요? 280

경막외출혈은 경막밑출혈과 어떻게 다른가요? 280

급성두개밑출혈 환자에게 mannitol을 투여하는 것은 금기인가요? 281

급성경막밑출혈로 진단되면 반드시 응급수술을 시행해야 하나요? 282

급성경막밑출혈 환자의 예후예측인자가 있는지요? 282

15. 자간증 284

그림

증례 환자의 흉부 X선 검사 결과 286

증례 환자의 뇌MRI 검사 결과 287

표

자간전증 스펙트럼: 자간전증, 중증자간전증, HELLP증후군, 자간증 292

임신부에게 응급처치 목적으로 처방 가능한 고혈압약 293

자간증에 사용되는 magnesium sulfate 용법 294

자간증과 자간전증에서 임신 종결을 고려하는 적응증 295

문의사항

자간전증ㆍ 중증자간전증ㆍ 자간증의 차이점을 알려 주십시오. 291

자간전증 임신부에게 투여할 수 있는 고혈압약 용법을 알려 주십시오. 293

자간전증 또는 자간증 임신부의 뇌전증발작 예방을 위해 항경련제 처방 없이

magnesium sulfate만 투약하는 것은 입증된 치료법인가요? 293

임신부에서 자간증이 발생하면 반드시 응급분만을 진행해야 하나요? 294

16. 비경련뇌전증지속상태 297

그림

증례 환자의 뇌MRI검사 결과(NAT 진찰 직후 시행) 299

증례 환자의 일반뇌파검사 결과(뇌MRI검사 직후 시행) 300

증례 환자의 뇌파검사 결과(항경련제 투약 다음 날 시행) 301

증례 환자의 뇌MRI검사(항경련제 투약 2일째 추적 시행) 302

비경련뇌전증지속상태 진단 기준 306

문의사항

비경련뇌전증지속상태에 대한 정확한 정의는 무엇입니까? 304

원인불명 의식저하 환자에서 비경련발작으로 진단되는 경우가 얼마나 흔하며,

이러한 이상의 임상적 의미에 대해 알려 주십시오. 304

NAT는 비경련뇌전증지속상태 환자에 대해 어떤 조치를 취하고 있나요? 305

17. 뇌전증발작에 뒤따른 심정지 308

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과(NAT 진찰 직후) 310

증례 환자의 뇌파 검사 결과 311

뇌전증돌연사 발생기전에 관한 가설 313

표

뇌전증발작의 합병증 315

문의사항

뇌전증발작을 목격한다면 어떻게 응급처치해야 하나요? 313

뇌전증발작의 합병증으로 어떤 것들이 생길 수 있나요? 314

투석불균형증후군이 뭔가요? 315

18. 뇌공기색전증 318

그림

증례 환자의 뇌CT 및 MRI검사 결과(NAT 진찰 직후 시행) 320

고압산소치료 321

증례 환자의 뇌영상검사 결과(고압산소치료 후 촬영) 322

뇌공기색전증 예방을 위한 중심정맥관 제거 방법(NAT 프로토콜) 328

표

고압산소치료법 비교: 단식고압산소방과 복식고압산소방 326

문의사항

뇌공기색전증이 발생할 때 현장에서 곧바로 시행할 수 있는 응급처치로는

어떤 것이 있나요? 324

산소포화도가 정상이더라도 산소를 투여해야 하나요? 324

고압산소치료의 원리는 무엇이며, 이런 방법으로 치료할 때 주의할 점은 무엇인가요? 325

응급처치 후 어떠한 후속조치가 필요한가요? 327

중심정맥관제거와 관련된 뇌공기색전증을 예방하는 좋은 방법이 있을까요? 327

19. 가역뇌혈관수축증후군 330

그림

증례 환자의 뇌CTA검사 결과(NAT 진찰 직후) 332

증례 환자의 뇌CTA검사 결과(NAT 호출 응대 40일째) 333

표

가역뇌혈관수축증후군의 원인 335

RCVS2 score 337

문의사항

가역뇌혈관수축증후군의 원인으로 어떤 것들이 있나요? 335

뇌혈관촬영에서 혈관이 좁아져 보이더라도 가역뇌혈관수축증후군을 진단하기가 쉽지 않은

것 같습니다. 가역뇌혈관수축증후군 진단에 도움이 되는 방법이 있다면 소개해 주십시오. 337

가역뇌혈관수축증후군이 의심되는 환자인데 뇌혈관수축 소견이 보이지 않으면

가역뇌혈관수축증후군을 진단할 수 없나요? 338

20. 가역후뇌병증 339

그림

증례 환자의 뇌CT 및 MRI검사 결과(NAT 호출 직후) 341

증례 환자의 뇌MRI검사 결과(외래에서 재촬영) 343

표

가역후뇌병증 유발요인 346

문의사항

가역후뇌병증은 왜 생기나요? 344

가역후뇌병증은 뇌영상검사에서 어떻게 보이나요? 344

가역후뇌병증 유발인자에는 어떤 것들이 있나요? 345

가역후뇌병증 환자의 예후는 어떤가요? 347

21. 패혈증관련뇌병증 348

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과 350

증례 환자의 뇌파검사 결과 351

완전실어증에도 불구하고 반신마비가 없다면 뇌졸중 가능성이 매우 낮은 이유 354

패혈증 진단 과정 모식도 355

패혈증관련뇌병증의 발생 기전 358

표

Quick SOFA 355

SOFA (the Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) 356

패혈증 환자에게 첫 1시간 이내에 시작해야 할 응급 조치들(hour-1 bundle) 357

항생제 투여로 인한 뇌전증발작 발생 빈도 및 위험인자 359

문의사항

패혈증 개념이 다소 복잡한데, 내용을 정리해서 알려 주시면 좋겠습니다. 354

패혈증이 의심되면 어떠한 응급조치가 필요합니까? 356

패혈증관련뇌병증은 어떤 상태를 뜻합니까? 357

패혈증 환자에서 뇌병변ㆍ 수막뇌염ㆍ 발작이 없어도 의식이 나빠지는 이유는 무엇입니까? 358

항생제 때문에 뇌전증발작이 생길 수도 있다고 들었습니다. 어떤 약들을 조심해야 할까요? 358

22. 세균수막염 361

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과(응급실에서 시행) 363

증례 환자의 뇌파검사결과(신경과중환자실 전동 직후 시행) 364

증례 환자의 뇌파검사결과(일반병실에서 시행) 366

세균수막염 의심 환자에 대한 응급처치(NAT 프로토콜) 369

수막뇌염 환자에서 뇌용적과 두개내압의 상관관계 371

세균수막염 환자에게 뇌수술을 시행한 사례 373

표

수막염(meningitis) 진단에 대한 수막증(meningismus)의 진단적 가치 370

문의사항

세균수막염이 의심되는 환자에 대한 응급처치 요령을 알려 주십시오. 368

수막뇌염 가능성을 검토 중인 환자인데, 신경계진찰에서 수막증이 확인되지

않는다면 뇌척수액검사를 안 해도 될까요? 369

수막뇌염 환자에서 요추천자 개방압력이 높지만 뇌영상검사에서는 뇌부종이 뚜렷하지 않습니다.

이런 경우에도 mannitol 투여가 필요할까요, 아니면 그냥 지켜봐도 될까요? 370

세균수막염 환자에게 뇌수술을 시행하는 경우도 있나요? 372

23. 감염심내막염의 두개내합병증 375

그림

증례 환자의 심초음파검사 결과 376

증례 환자의 뇌CT검사 결과 378

증례 환자의 뇌CTA검사 결과 379

증례 환자의 뇌파검사 결과(지혈 처치 후 시행) 380

증례 환자의 뇌혈관조영을 통한 색전술 382

증례 환자의 추적 뇌CT검사 결과(5개월 후 외래에서 시행) 383

표

중증 감염심내막염 환자의 항생제 치료(세균 배양 확인 전 경험적 치료) 386

문의사항

감염심내막염 환자에게 어떤 항생제를 처방해야 하나요? 385

감염심내막염으로 진단되면 모든 환자를 대상으로 뇌동맥류 검사를 해야 할까요? 386

뇌동맥류 폐색 치료를 시도한다면 혈관내치료와 수술 중 어떤 것이 더 좋나요? 387

비파열 감염성뇌동맥류가 발견된 감염심내막염 환자에게 항생제 치료만 제공해도 될까요? 387

감염심내막염에 대한 심장수술이 필요한 환자에서 뇌경색ㆍ 두개내출혈이 발생할

경우 심장수술 일정을 미루어야 할까요? 388

감염심내막염에 의한 뇌경색 치료는 일반적인 뇌경색 치료와 어떻게 다른가요? 388

감염심내막염 합병증으로 수막뇌염이 발생했는지 여부를 확인하기 위해 뇌척수액검사를

시행해야 할까요? 389

24. 간성뇌병증 391

그림

증례 환자의 뇌파검사 결과 393

간성뇌병증 발생 기전 396

표

고암모니아혈증 응급처치(NAT 프로토콜) 398

간성뇌병증 분류 399

간성뇌병증 중증도 분류(West Haven criteria) 400

문의사항

암모니아 증가가 간성뇌병증을 일으키는 기전은 무엇인가요? 395

간성뇌병증 진단에 암모니아 검사가 꼭 필요한가요? 396

간질환 병력이 없는 환자의 의식장애에서 암모니아 검사가 필요한가요? 397

고암모니아혈증을 치료하는 방법에 대해 알려 주십시오. 397

혈중 암모니아농도를 확인하려면 반드시 동맥혈로 검사해야 하나요,

아니면 정맥혈로 검사해도 되나요? 398

간성뇌병증 분류를 소개해 주십시오. 399

간성뇌병증 정도를 어떻게 평가하나요? 399

간성뇌병증 환자에서 두개내압상승을 시사하는 임상징후로는 어떤 것들이 있나요? 400

25. 전이뇌종양 402

그림

증례 환자의 뇌CT 및 MRI검사 결과(NAT 진찰 직후 시행) 404

증례 환자의 뇌파검사 결과(NAT 진찰 후) 405

증례 환자의 뇌CT 및 MRI검사 결과(종양제거술 시행 직후) 406

증례 환자의 뇌파검사 결과(항경련제 투여 2일째) 407

문의사항

처음으로 암 진단을 받은 환자에게 뇌전이 선별검사가 필요한가요? 409

뇌부종을 동반한 전이뇌종양 환자에게 스테로이드를 어떻게 처방하나요? 409

어떤 경우에 전이뇌종양을 수술하나요? 410

어떤 경우에 정위방사선수술을 시행하나요? 410

암종수막염은 어떻게 진단하고 치료하나요? 411

26. 항암제유발뇌병증 413

그림

증례 환자의 뇌파검사 결과 415

표

항암제 분류 417

항암제 부작용에 의한 중추신경계 이상 418

문의사항

항암제에 의한 급성뇌병증 환자에서 항암제 중단이 반드시 필요한 조치인가요? 418

뇌병증 환자의 뇌파검사에서 이상소견이 관찰되면 어떻게 해야 하나요? 419

27. 실신 421

그림

증례 환자에서 시행한 땀샘자극검사(정량땀분비축삭반사검사) 결과 및 해석 425

증례 환자에서 시행한 깊은호흡검사 결과 및 해석 426

증례 환자에서 시행한 발살바법검사의 결과 및 해석 427

증례 환자의 기립경사검사 결과 및 해석 428

실신의 종류 429

신경매개(반사)실신 기전 430

기립자세에 따른 혈압 변화 431

신경성기립저혈압에 의한 실신과 혈관미주신경실신의 혈류역학 양상 비교 433

발살바법에 따른 혈압 변화 436

표

증례 환자의 자율신경계 정량검사 결과 423

혈관미주신경실신과 신경성기립저혈압에 의한 실신의 특징 비교 433

자율신경계 정량검사 434

실신에 대한 대증요법과 약물 처방 437

문의사항

실신 현장에서 곧바로 시행해야 할 응급처치로는 어떤 것이 있나요? 429

실신 발생기전에는 어떤 것들이 있나요? 429

기립경사검사에서 저혈압이 발생하면 어떤 진단을 생각해야 하나요? 432

자율신경계 정량검사와 복합자율신경중증도점수에 대해 궁금합니다. 434

땀샘자극검사ㆍ 깊은호흡검사ㆍ 발살바법검사ㆍ 기립경사검사 방법과

결과를 해석하는 요령에 관해 설명 부탁드립니다. 435

실신 환자에게 적용할 수 있는 치료에는 어떤 것들이 있나요? 437

28. 병원 내 낙상에 의한 두부외상 439

그림

병원 내 낙상으로 인한 두부외상 환자 사례들 444

병원 내 두부외상 호출응대 프로세스(NAT 프로토콜) 445

표

증례 환자의 자율신경계 정량검사 결과 442

목보호대 제거 절차(NAT 프로토콜) 447

문의사항

병원 내에서 발생한 두부외상 환자에게 어떤 조치가 필요한가요? 445

머리를 다친 환자 중에서 어떤 환자들에게 목보호대를 적용하나요? 446

두부외상 환자 중 응급 뇌수술이 필요한 경우를 알려 주십시오. 447

두부외상 환자에서 예방적 항경련제 처방이 필요할까요? 447

29. 정신성비뇌전증발작 449

그림

증례 환자의 뇌파검사 결과(NAT 진찰 직후) 451

표

뇌전증발작 관련 용어 정리 453

뇌전증발작과 정신성비뇌전증발작의 감별점 454

정신성비뇌전증발작 진단에 대해 환자와 가족에게 설명하는 요령 455

문의사항

정신성비뇌전증발작과 뇌전증발작에 대한 감별점이 있다면 알려 주십시오. 454

5분 이상 경련움직임이 지속되는데 정신성비뇌전증발작(정신성비뇌전증지속상태)인지

아니면 뇌전증발작(뇌전증지속상태)인지 감별이 어려울 때 항경련제를 투여해야 할까요? 454

정신성비뇌전증발작에 대해 환자와 가족에게 설명하는 요령이 있다면 소개해 주십시오. 455

정신성비뇌전증발작을 진단하는데 혈액검사가 도움이 되나요? 455

정신성비뇌전증발작은 신경과 질환인가요, 정신건강의학과 질환인가요? 456

환자가 정신요법을 원치 않을 때 도움될만한 약물치료는 없을까요? 456

30. 기능성신경계질환 458

그림

Drop test (face-hand test) 462

Hoover’s sign 463

Crossed hands test 464

표

DSM-IV와 DSM-5 간의 용어 비교 465

DSM-5에 소개된 용어의 의미 466

문의사항

환자의 마비나 무감각 증상이 기질성인지 정신성인지 감별하는 데

도움이 되는 신경계진찰법이 있다면 알려 주십시오. 462

비기질성 신경계질환을 뜻하는 용어의 의미와 분류에 대해 좀 정리해 주십시오. 465

31. 뇌사판정 468

그림

증례 환자의 뇌CT검사 결과 470

증례 환자의 뇌파검사 결과 471

표

우리나라 뇌사판정 기준(장기등 이식에 관한 법률 시행령) 474

문의사항

뇌사는 어떤 상태를 말하나요? 473

우리나라 뇌사판정 기준은 어떻게 됩니까? 474

제 담당 환자가 뇌사로 추정되는 상태라면 어떤 조치를 취해야 할까요? 476

장기기증을 원하지 않는 경우 뇌사 판정 절차는 어떻게 되나요? 477

Autocycling은 무엇이며, 이러한 현상이 관찰되면 어떤 조치가 필요한가요? 478

<출판사 서평>

[저자서문]

〈신경계 응급상황 솔루션 The NAT Book〉을 세상에 선보이게 되어 기쁘게 생각합니다. 병원 내에서 발생하는 신경계 응급상황에 대한 대응 방안을 다양한 직종의 의료진 여러분께 소개하고자 이 책을 집필하게 되었습니다.

이 책은 신경계 응급상황에 맞닥뜨린 의료진이 실제로 수행할 검사처방ㆍ 결과해석ㆍ 응급처치ㆍ 후속대응에 대해 재빨리 찾아보고 참고가 될 만한 내용들을 명료하고 간략하게 기술했다는 점에서 신경계중환자의학 매뉴얼의 속성을 갖고 있습니다. 이를 위해 병원 내 진료 프로세스에 대한 구체적인 설명과 각종 진료 프로토콜을 가급적 많이 포함시켰습니다. 아울러 응급상황 발생 직후의 조치뿐만 아니라 사전예방에 도움이 될 수 있는 대책에 대해서도 소개하였습니다. 그러나 신경계질환에 대한 이해를 돕고자 자세한 설명을 덧붙인 점과 각종 추천 사항에 대해 최대한 의학적 근거 중심으로 서술했다는 점에서는 신경학 교과서를 닮은 점도 있습니다. 저는 이 책 전반에 걸쳐 국내에서 실제로 활용 가능하도록 최대한 실용적인 내용 위주로 기술했습니다.

이 책의 주요 독자는, 자신의 입원 환자에서 발생한 신경계 응급상황에 대해 긴박함ㆍ 위중함ㆍ 어려움ㆍ 답답함ㆍ 안타까움 등의 복잡한 감정을 느껴본 적이 있는 일반병동ㆍ 중환자실ㆍ 응급실 등에서 근무하는 의사ㆍ 간호사 여러분입니다. 내과ㆍ 외과ㆍ 응급의학과 등 신경학을 전공하지 않는 의료진이 주요 대상이 되는데, 특히 전공의ㆍ 입원전담전문의ㆍ 중환자실전담의 선생님들이 많은 도움을 받으실 것으로 예상됩니다. 하지만, 병원 내에서 발생하는 신경계 응급상황의 중요성과 진료의 어려움을 느끼는 분들은 비신경계 담당의료진만은 아닐 것입니다. 신경과ㆍ 신경외과 전공의 및 전문의 선생님들도 이러한 환자들을 진료할 때 분명히 힘든 점이 많으실 것입니다. 이 책은 신경학을 전공하는 의료진에게도 이러한 문제에 대한 답이 되는 내용을 포함하고 있을 것입니다.

각종 질병에 대해 검사ㆍ 치료ㆍ 수술을 받으려고 내과ㆍ 외과 등 여러 진료과에 입원하거나 응급실을 방문하는 환자분들이 처음 병원을 찾을 당시에는 없던 뜻밖의 신경계 문제들을 일으키는 경우가 드물지 않습니다. 이러한 상황은 환자와 가족의 몸과 마음에 크나큰 고통이 될 뿐만 아니라, 환자를 담당하던 의료진에게도 막중한 업무부담과 무거운 책임으로 다가옵니다. 담당의료진은 이런 상황에서 각자의 해결책을 모색하지만, 결국 신경과에 자문을 구하거나 협진을 의뢰하게 됩니다. 그러나 아무리 신경과 전문의라고 하더라도 이러한 상황에서 단박에 모든 문제를 해결하기는 사실 힘듭니다. 병원 내에서 발생하는 신경계증상은 갑자기 발생하고, 급격히 진행하며, 재발이 잘되고, 급기야 후유장애나 사망을 초래하는 경우가 많기 때문입니다. 이러한 문제들은 신경과 내에서도 여러 전문 분야에 걸쳐있고, 신체 전반의 다양한 질환과도 밀접한 관계를 맺고 있으며, 더 나아가 중환자의학 영역과도 맞닿아 있습니다. 설령 담당의사나 신경과의사가 이러한 복잡한 문제에 대해 일가견을 갖고 있더라도 개인의 탁월한 능력에만 의존해서는 근본적인 문제를 해결하기 힘들고, 병원 차원에서 시스템적으로 접근해서 풀어나가야 하는 측면도 있습니다. 그러나 안타깝게도 국내외를 막론하고 이러한 이슈에 대해 심도 깊게 논의되거나 최선의 해결책이 제시된 바는 아직 없는 것으로 보입니다. The NAT Book 출판은 이러한 ‘병원 내에서 발생하는 신경계 응급상황’에 대한 해결책을 모색해 보려는 첫 시도 정도로 봐 주시면 좋겠습니다.

‘NAT’가 무엇인지 궁금해 하시는 분들이 많으실 것 같습니다. 이는 ‘Neurological Alert Team’의 약자로서, 서울아산병원에 구성된 ‘신경비상팀’을 의미합니다.

저는 앞서 언급한 이슈를 체계적으로 해결해 보고 싶었습니다. 그래서 2017년 3월부터 ‘병원 입원 중 발생하는 신경계 응급상황에 대한 조기대응’ 목적으로 서울아산병원 내 연합팀을 구성하여 PI 활동을 시작했습니다. 이를 위해 신경과ㆍ 신경외과ㆍ 영상의학과ㆍ 진단검사의학과 등 여러 진료과 뿐만 아니라 신경과병동ㆍ 신경과중환자실ㆍ 영상의학팀ㆍ 특수검사팀(뇌신경검사실) 등 병원 내 다른 부서와 몇 달간 함께 논의하였습니다. 그 결과, 병원 내에서 발생하는 신경계 응급상황에 대한 신속대응팀 역할을 하게 될 조직을 구성할 수 있었습니다. 그리고 병원 내 많은 분들의 도움으로 환자의 진단과 치료에 관여하는 의료진 간의 원활한 커뮤니케이션 및 각종 검사와 치료를 신속하게 진행하기 위한 프로세스를 구축하게 되었습니다. 처음에는 신경과 고년차 전공의가 직접 호출 응대를 맡고, 제가 모든 상황을 백업하며 팀원들과 호출 내용을 공유하며 피드백을 주는 것으로 활동을 시작했습니다. 초기에는 일반병실과 중환자실 환자 위주로 호출 응대를 했는데, 이후 여러 과정을 거치면서 현재는 응급실에 재원 중이거나 응급실로 후송 중인 환자들까지도 담당하고 있습니다. 주말을 포함하여 매일 신경과 전문의와 전문간호사가 직접 호출응대를 맡고 있으며, 밤늦은 시간대에는 신경과 당직 전공의가 그 역할을 수행하고 있습니다. 이는 일종의 ‘찾아가는 신경과중환자실’ 개념입니다. 이러한 활동은 호출 당시에만 그치지 않고 단기ㆍ 장기 추적 진료도 담당하고 있는데, 앞으로는 응급상황 발생 전에 선제대응을 시작하기 위한 준비 작업 중입니다. NAT는 ‘신경학적 응급상황에 대한 상시위기대응체계를 구축하여 병원이 안전한 공간으로 자기매김하는 데 핵심적인 역할을 한다’는 미션을 가지고 있으며, 현재 서울아산병원 진료부원장 직속 조직으로 활동 중입니다.

신경계 응급상황에 대응하다 보니 여러 진료과의 전공의ㆍ 전문의ㆍ 간호사를 만나게 됩니다. 이때 환자가 가진 문제점과 앞으로 담당의사ㆍ 담당간호사가 해야 할 조치들에 대해 비교적 자세하고 친절하게 알려드리고 싶지만, 그러한 마음을 제대로 실천하지 못할 때가 많았습니다. 신경학을 전공하는 전공의ㆍ 간호사에게도 매번 한결같은 모습으로 소상하게 설명하는 것이 그리 쉬운 일은 아니었습니다. 게다가 응급 협진을 보면서 저도 잘 모르고 있던 새로운 사실을 깨닫게 되는 일도 종종 있었는데, 이렇게 중요한 것들을 저 혼자만 알고 지나치면 안 될 것 같다는 생각도 많이 하게 되었습니다. 그래서 NAT 활동을 하면서 새로 깨닫게 된 주요 내용들과 그간 쌓아 온 나름의 지식과 노하우를 쉽고 간략하게 정리해서 다른 분들과 공유하고 싶었습니다. 이것이 바로 제가 이 책을 집필하게 된 이유입니다.

이번 집필에 대해 제가 처음으로 결심한 것은 2018년 봄으로 거슬러 올라갑니다. 먼저 책의 개요를 구상한 후 틈틈이 내용을 기록해 나갔습니다. 하지만 늘 바쁜 일상만 탓하게 되고 집필에 진도가 잘 붙지 않았습니다. 아무래도 혼자서는 마무리 짓기 힘들 것 같다는 생각이 들어서 결국 팀원들에게 도움을 요청하게 되었습니다. 매주 운영위원회 시간에 함께 논의한 사례들 중 교육적인 가치가 있다고 생각되는 것들을 선정했습니다. 이에 대해 팀원들이 초고를 작성해서 제게 전달하면, 제가 검토와 보완을 거친 후 다른 분들께 다시 조언을 구하는 과정을 거치며 비로소 원래의 계획이 점차 현실화되기 시작했습니다. 지난한 집필 작업에 동참해 주신 구용서 교수님, 김중구 교수님, 김홍전 선생님, 박보빈 간호사님, 안성호 교수님, 이승주 교수님, 이은재 교수님, 이정화 교수님, 이현조 교수님, 장준영 교수님, 정윤희 선생님, 최소현 간호사님, 홍윤희 선생님께 지면을 빌려 깊은 감사의 말씀을 전합니다.

서울아산병원 신경과 강동화 교수님과 권순억 교수님, 심장내과 김민석 교수님, 감염내과 김민재 교수님, 신장내과 김효상 교수님, 응급의학과 손창환 교수님, 정신건강의학과 이중선 교수님, 약제팀 정주원 선생님, 진단검사의학과 장성수 교수님과 조영욱 교수님께서 원고를 꼼꼼하게 살펴보고 아낌없는 조언을 해 주신 덕분에 책의 완성도를 더 높일 수 있게 되었습니다. 감사합니다.

이 책에 등장하는 한글 의학용어는 대한의사협회 발행 의학용어집 6판을 준용했습니다. 그럼에도 불구하고, 집필 작업을 하면서 한글 표현 때문에 고민하는 경우가 빈번했습니다. 그럴 때마다 대한신경과학회 교과서 편집위원회 모임에서 제게 아낌없는 격려와 도움 말씀을 주셨던 한림의대 송홍기 교수님과 중앙보훈병원 하상원 과장님께 감사드립니다.

이번 출판 계획을 공염불에 그치지 않고 실행에 옮길 수 있었던 것은 도서출판 대한의학 덕분입니다. 특히 김호암 과장님과 황인애 선생님께 감사드립니다.

마지막으로, 개인적인 몽상에 불과할 수도 있었던 NAT 프로젝트가 이렇게 현실화되고 점차 발전해 나가는 상황이 제겐 너무나도 놀라울 따름입니다. 이 모든 것이 병원 내 환자안전을 의료진의 기본 사명으로 생각하고 있는 서울아산병원 여러 선생님들 덕분입니다. 특히 신경과 전ㆍ 현직 전공의 선생님들께 감사드립니다.