PA R T 1 SGLT2억제제 시대의 당뇨병 치료

Chapter 1

SGLT2란 무엇인가? 2

1 포도당 수송체 패밀리 2

2 SGLT2억제제 개발 8

Chapter 2

SGLT2억제제의 장기에 대한 작용 11

1 췌장에 대한 작용 11

2 신장에 대한 작용 21

3 심혈관계에 대한 작용 25

4 지방간에 대한 작용 28

5 신경계에 대한 작용 37

Chapter 3

SGLT2억제제의 작용 기전 40

1 SGLT2억제제에 의한 당독성 해소 40

2 SGLT2억제제가 섭식-에너지 대사에 주는 영향 47

3 SGLT2억제제의 체중 감소 작용 50

4 SGLT2억제제에 의한 이뇨 작용 56

5 SGLT2억제제에 의한 요산 저하 작용 58

6 SGLT2억제제와 혈당 변동 59

Chapter 4

SGLT2억제제의 신보호 작용 67

1 당뇨병에서 신부전 발생 67

2 SGLT2억제제의 당뇨병 신질환 연구 67

3 SGLT2억제제 임상시험에서 신장 관련 종말점 분석 70

4 SGLT2억제제의 신장 예후 개선 기대 79

5 SGLT2억제제 사용법 81

Chapter 5 SGLT2억제제에 의한 심부전 방지 88

1 당뇨병과 심부전 88

2 당뇨병에 잠복된 심부전의 발견 93

3 초기 단계 심부전 (stage A, B)에서 혈당 조절 98

4 당뇨병에서 심박출량 저하 심부전 치료 101

5 당뇨병에서 심박출량 보존 심부전 치료 107

6 심부전 치료에 SGLT2억제제가 왜 효과적인가? 110

Chapter 6 SGLT2억제제에 의한 심혈관질환 방지 116

1 대규모 임상시험 시행 116

2 임상시험 성적 116

3 SGLT2억제제의 심혈관 보호 작용 기전 121

4 ESC/EASD의 당뇨병에서 심혈관질환에 대한 진료지침 122

Chapter 7 SGLT2억제제와 뇌혈관질환 126

1 당뇨병의 뇌혈관질환 126

2 SGLT2억제제에 의한 뇌졸중 발생과 재발 방지 126

3 뇌졸중 병력이 있을 때 SGLT2억제제 시작의 주의점 127

4 뇌졸중 병력 환자에서 당뇨병 치료 127

Chapter 8 근거에 의한 치료 전략 130

1 SGLT2억제제 처방 130

2 어떤 환자에게 적합할까? 137

3 1형 당뇨병에서 SGLT2억제제 147

4 고령 당뇨병에서 SGLT2억제제의 사용과 주의점 154

5 SGLT2억제제에 의한 하지 절단 위험 159

Chapter 9

병용요법 166

1 SGLT2억제제와 메트포민 병용 166

2 SGLT2억제제와 DPP4억제제 병용 172

3 SGLT2억제제와 GLP1 수용체 작용제 병용 178

4 SGLT2억제제와 인슐린 병용 184

PA R T 2 DPP4억제제의 모든 것

Chapter 1 

DPP4억제제에 대한 최신 토픽 190

1 DPP4억제제의 장기적 치료에 대한 평가 190

2 COVID-19 대유행에서 DPP4억제제의 역할 194

3 심혈관질환 방지 효과의 증명 197

4 메트포민에 효과가 없을 때 당뇨병약의 선택 201

5 가장 많이 처방하는 당뇨병약 205

6 2형 당뇨병의 췌도 기능 장애에 대한 DPP4억제제의 역할 207

7 DPP4억제제 장기 치료에 의한 사망률 감소 212

8 DPP4억제제와 SGLT2억제제의 비교 215

9 파킨슨병의 고혈당 치료 222

10 알츠하이머병 환자의 고혈당 치료 225

Chapter 2 임상 경험 227

1 다른 당뇨병약과의 차이 227

2 DPP4억제제의 적응 229

3 아시아인에서 좋은 효과 230

Chapter 3 증례 분석 232

Chapter 4 DPP4억제제의 작용 258

1 인크레틴의 개념 258

2 2형 당뇨병에서 인크레틴 역할 260

3 GLP1의 분비와 대사 262

4 GIP 분비 조절 266

5 DPP4란 무엇인가? 270

6 DPP4억제제는 모두 같은가? 278

7 DPP4억제제의 발전 281

8 당뇨병에서 DPP4의 의의 284

9 DPP4억제제 치료에 효과가 좋은 반응군 286

10 DPP4억제제의 췌도 작용 288

11 DPP4억제제의 글루카곤 분비 억제의 의의 291

12 DPP4억제제의 췌장 베타세포 보호 작용 292

Chapter 5 DPP4억제제의 임상 적용 294

1 DPP4억제제의 차이 294

2 복용 방법의 차이 295

3 DPP4억제제 사용에 대한 주의점 297

4 약제 상호작용 298

5 식사치료의 주의 299

Chapter 6

DPP4억제제와 다른 당뇨병약의 병용 치료 301

1 “양질의 혈당 조절”을 위한 대책 301

2 설포닐유레아와 병용 304

3 메트포민은 이상적 병용 요법제 305

4 싸이아졸리디네디온의 병용 307

5 글루코시다제 억제제의 병용 308

6 SGLT2억제제의 병용 310

7 인슐린 병용 311

8 DPP4억제제와 메트포민의 고정 용량 복합제 312

Chapter 7

DPP4억제제의 다면적 작용 316

1 DPP4억제제의 췌외 작용 316

2 동맥경화에 대한 작용 318

3 면역 기능에 대한 작용 323

4 골다공증에 대한 작용 326

5 대동맥판 석회화 방지 328

Chapter 8

DPP4억제제의 자리매김 331

1 DPP4억제제 장점의 이용 331

2 간기능이나 신기능 저하 환자에 사용 332

3 당뇨병의 1차 선택제 가능성 333

4 초기 당뇨병에 사용 342

5 혈당 조절 효과 부족의 대처 343

Chapter 9

DPP4억제제 처방의 주의점 346

1 DPP4억제제의 선택 346

2 당뇨병 환자에게 설명 348

3 스테로이드 고혈당에 대한 사용 352

4 수술 환자에 사용 354

5 신보호 효과의 기대 358

6 망막합병증에 대해 362

7 발기장애와 DPP4억제제 364

8 LADA에서 혈당 조절 367

INDEX 찾아보기 371

MEMO 메모

연속 혈당 감시의 측정치 이해 64

당뇨병 신병증을 왜 당뇨병 신질환이라고 부르게 되었는가? 68

SGLT2억제제의 신보호 작용에 케톤체의 역할 85

심부전 환자의 인슐린 저항성 92

당뇨병 환자의 심초음파 검사에서 주의할 점 96

메트포민이 심박출량 저하 심부전에 유용할 가능성 105

심부전에 인슐린 치료가 효과적인가? 114

SGLT2억제제가 심장 돌연사를 방지할까? 124

SGLT2억제제가 신보호 효과가 있다고 하는데 신부전에

신중히 투여하라는 이유는 무엇인가? 135

왜 저혈당을 피해야 하는가? 146

머리말

당뇨병은 정상인보다 높은 고혈당을 특징으로 하고, 미세혈관합병증으로 신병증, 망막병증, 신경병증뿐만 아니라 대혈관합병증으로 심뇌혈관질환, 말초동맥질환, 당뇨발 등의 발생 예방이 장기적 당뇨병 관리의 치료 목표가 된다. 이와 같은 합병증의 발생을 예방하기 위해서는 양질의 혈당 관리뿐만 아니라 동반되어 있는 이상지질혈증, 고혈압, 비만 관리 또한 필수적으로 조절되어야 한다.

최근 당뇨병 약제로 개발되어진 약들은 미국의 식품의약안전국의 권고에 따라 심혈관질환에 대한 안전성 평가를 위한 임상연구를 진행하고 있다. DPP4억제제, GLP1수용체 작용제, SGLT2억제제 등이 여기에 해당된다.

미국, 유럽, 또한 우리나라 당뇨병학회에서 권고하는 진료지침에서는 환자의 임상 상황에 맞게 적절한 약제를 선택 조합하여 치료하도록 하고 있다. 심부전 또는 신질환이 동반된 당뇨병 환자에서는 우선적으로 SGLT2억제제를 권하는 상황이다. 인슐린의 작용과는 별개로 신장에서 포도당 배설을 기반으로 개발되었고, 체중, 혈압, 신기능 등 다양한 방면에 영향을 주는 효과가 밝혀지고 있다. 사용에 불편할 수 있는 문제들도 알려지고 있어 처방에 고려해야 한다. 특히나 고령의 당뇨병 환자를 치료해야 할 때는 어떤 주의가 필요할까?

당뇨병 약제로 개발된 DPP4억제제는 적은 부작용에 비해 포도당 의존성으로 인슐린 분비를 자극함으로써 저혈당 발생이 적고, 내인성 인슐린을 잘 활용할 수 있는 약제로 식후 혈당 개선에 좋은 효과를 보이고 있다. 서양의 비만한 당뇨병 환자보다 우리 나라 당뇨병과 같은 비만하지 않은 경우에 더 좋은 효과가 있으면서 혈당 개선 효과 이외의 다양한 작용이 밝혀지고 있다.

당뇨병 환자들이 처하는 다양한 임상 상황에서 어떻게 대응하는 것이 적절할까? 코로나 감염 관련해서 약제와 관련이 있나? 골다공증이 동반된 고령의 환자에서 더 유익한 처방은?

이 책에서는 현재 가장 많이 처방되고 있는 DPP4억제제와 동반된 심장, 신질환이 있을 때 잘 활용할 수 있는 SGLT2억제제를 개발 단계부터 실험실적 연구, 임상연구 등에 대한 다방면의 정보를 소개하고 있다. 두 약제의 병용요법의 효과, 특별한 상황에서의 당뇨병 관리 등에 대해 실제 임상에서 활용할 수 있는 정보를 기술하고 있다. 이 책이 당뇨병 환자 치료에 헌신하는 모든 의료인에게 도움이 되기를 기대한다.

2023년 1월

김영설, 안규정