이 책은 모든 의료 전문가들이 환자들의 삶의 질을 개선시키는데 이용하기 위해 쓰여졌습니다. 통증은 언제 어디에서나 존재하며 모든 의료 행위에서 나타납니다. 당신의 진료가 일차 진료이건, 외과 수술이건, 혹은 특화된 분야이건 간에 당신은 항상 통증을 호소하는 환자를 마주하게 됩니다. 진료 형태에 차이가 있다 하더라도, 우리 모두에게는 더 나은 통증 치료를 원하는 환자들이 있습니다. 현재에는 통증 치료가 의과 대학 및 레지던트 교육 과정에서 주된 과목으로 간주되지 않고 있지만, 이 책은 통증 치료의 기본에 대해 보여줄 것입니다. 이 책에서 제시하고 있는 원리들은 환자들의 통증을 이해하고, 해결하여 통증을 감소시킬 수 있도록 해 줄 것입니다. 여기에 제시된 많은 증례들은 이 책을 적절하고 실제 적용적일 수 있도록 해 줍니다. 이 책은 절대로 심도가 깊지는 않으며 우리가 자주 의료 현장에서 흔히 접하는 통증의 원인과 치료 방법을 다루는 것을 목표로 하고 있습니다. 당신은 환자들이 어떤 치료 방법을 시행해야 도움을 받을 수 있을지 뿐만 아니라 통증을 치료하기 위한 약물을 언제 어떻게 사용해야 할 지 이해할 수 있을 것입니다.  

 어떤 환자들은 일차적인 원인의 통증 그 자체만을 호소하기도 하지만, 또 다른 환자들은 전신적인 질환이 진행함에 따라, 혹은 치료 과정에서 발생하는 이차적인 통증을 호소하기도 합니다. 의료 전문가로서 당신은 원인을 진단하고 치료하도록 훈련 받아 왔습니다. 그러나, 어떤 환자들은 의료 커뮤니티 속에서 주목 받을 필요가 있습니다. 우리가 통증을 감소시키는 행위를 한다고 해서, 기저 질환의 치료가 방해 받는 것은 아닙니다. 하지만 현대 의학은 종종 이러한 목표들이 상호 배타적인 관점으로 보아 통증 치료를 멀리 떨어져 있는 부차적인 목표로 치부하고 있습니다. 의료 전문가로서, 우리가 질병에 대한 이해가 불완전하며 어떻게 치료해야 할 지 완벽하게 알고 있지 못할 때, 우리는 그 질환을 제대로 치료하지 못한 채 “해를 입히지 않을 정도”로 지나치게 조심하게 됩니다. 이 책은 당신에게 환자의 통증을 직면하고 그 통증을 극복하도록 확신을 줄 것입니다.  

 해부학적 원인에 의해 발생하는 통증은 잘 알려져 있으나, 다른 원인들은 잘 알려져 있지 않습니다. 요추 신경근 병증, 경골 골절, 췌장암 등과 같이 우리가 환자의 통증의 원인을 병리학적으로 명확히 밝혀낼 수 있는 경우 있습니다. 이와는 다른 경우로, MRI나 다른 검사로 통증의 원인을 알아낼 수 없기 때문에 통증의 증상을 분석하여 그 원인을 파악해야 하는 경우도 있는데 근육 경련, 복강 내 유착, 알 수 없는 원인에 의한 말초 신경 병증 등이 이에 해당합니다.  

 고혈압 환자에서 수축기 혈압을 측정하거나, 다발성 경화증 환자에서 백질 병변을 측정하듯이 통증을 객관적으로 측정할 수 없다는 것은 매우 실망스러운 일입니다. 하지만 우리는 환자들을 더 잘 돌보기 위해서 이러한 사실을 단순히 받아들여야 합니다. 의학 분야에서 우리는 완전히 이해하지 못하면서도 많은 치료 방법들을 사용하고 있습니다. 우리는 흔히 사용하는 많은 약물의의 정확한 작용 기전도 알지 못하고 있습니다. 하지만 우리는 그것들이 효과가 있어서 우리 환자들에게 도움이 될 것임을 알고 있습니다. 어떤 환자에게 고혈압이 있는 경우 우리는 진단에 대한 원인과 결과를 살펴보지 않은 채 정밀 검사를 시작합니다. 그러나 우리가 원인을 발견하지 못하면 우리는 그 환자의 고혈압을 본태성 고혈압 이라고 명명합니다. 우리가 알고 있는 의학적 기반은 우리가 고혈압의 원인을 완벽하게 이해하지 못해도 그것을 치료해야만 한다고 강조하고 있습니다. 다른 간단한 예는 다발성 경화증에서 찾아볼 수 있습니다. 우리는 다발성 경화증이 무엇 때문에 발생하는지 알지 못하고, 또한 약제들이 어떻게 작용하는지 현재까지 완벽히 알지 못합니다. 

 우리는 통증의 경우에도 이와 동일한 방식을 적용해야 합니다. 과학이 발전하여도 우리가 항상 해부학적인 이상을 진단할 수 있는 것은 아니지만, 우리는 증상을 이해하고 어떤 치료 방법이 증상을 해결하는데 도움이 되는지 알고 있습니다. 당신의 환자의 증상은 근육 경련과 같이 전신적인 통증으로 진단될 수 있습니다. 증상들을 잘 이해하게 되면 당신은 그 통증을 적절히 치료할 수 있습니다. 통증 치료 방법에는 물리 치료, 생활 방식의 변화, 요가, 비 스테로이드성 소염제, 주사 치료 혹은 수술적 치료가 포함됩니다. 우리가 통증을 제대로 이해한다면 통증을 유발할만한 비정상적인 검사 결과 혹은 영상의학적 이상 소견이 있다 하더라도 어떤 환자에게서 통증이 나타나지 않는 이유를 설명할 수 있을 것입니다. 이러한 좋은 예는 경추 전방 전위증으로 인해 비정상적인 영상 소견과 척수증의 징후(과도한 심부건 반사, 근육 강직)가 나타나는 환자라도 종종 통증이 없는 경우가 있다는 것입니다. 사람들은 동일한 병리적 원인에 대해서도 다양한 반응을 나타낼 수 있습니다. 두 사람에게 동일한 자극을 주었을 경우 서로 다른 반응을 보이는 현상은 드물지 않습니다. 수도 꼭지에서 나오는 물의 온도가 일정해도 당신은 물이 시원하다고 느끼지만 다른 사람은 물이 뜨겁다고 느낄 수 있습니다. 이것이 인간이 존재하는 방식입니다. 때로는 정상적으로는 보이지 않는 소견이 발견되면 우리는 이를 통증의 원인으로 간주하기도 합니다. 현대 영상의학적 기법은 통증의 원인을 이해하는데 있어 일찍이 없었던 능력을 우리에게 주었습니다. 하지만 영상에서 나타나는 이상 소견이 환자의 통증의 원인이 아닐 수도 있습니다. 이러한 예는 다음과 같은 경우에서 볼 수 있습니다: 길거리에서 나이가 40세인 사람 100명을 뽑아서 MRI를 찍어 보면 요통이 있는지 여부와 상관 없이 35%에서는 디스크 탈출을 관찰할 수 있습니다. 증상이 없는 많은 사람들이 디스크 탈출증을 가지고 있습니다.  

 비 특이적인 요통을 호소하는 환자는 통증의 원인을 찾기 위해 CT나 MRI를 시행하는 경우가 있습니다. 하지만 통증이 있는지 여부와 상관 없이 그 환자에게 디스크 탈출증이 있을 확률은 35%나 됩니다. 1994년 New England Journal of Medicine에 실린 논문에서는 요통이 없는 환자들의 절반 이상에서 하나 이상의 디스크 팽윤이 있다고 보고되었습니다.1 이 결과는 당신이 검사 결과를 해석하고 결과를 통증이 있는 환자에게 어떻게 적용해야 하는지에 대해 도움을 줄 것입니다. 당신은 환자의 병력과 신체 검진 소견, 적절한 영상 소견을 이용해서 통증의 원인을 찾아야 합니다. 그래야 우리는 그 원인에 집중해서 치료할 수 있습니다. 우리는 통증의 원인에 기반한 특화된 치료 방법들을 가지고 있습니다. 과거에 우리를 당황하게 만들었던 통증 치료법들은 이제는 사용하기가 용이해졌습니다. 이제 우리는 무엇을 어떻게 해야 할 지 알 수 있을 것이며, 이로써 더 훌륭한 의사가 될 것입니다.  

 통증이 있는 환자를 치료함에 있어 세 가지 장애물이 있습니다. 첫째는 환자가 왜 통증이 있는지에 대한 불확실성 입니다. 둘째는 어떻게 해야 적절히 치료할 수 있는지 잘 알지 못하는 것입니다. 셋째는 환자의 통증을 가지고 있다는 것을 알고, 적절한 치료가 무엇인지도 알고 있으면서 행동을 취하는 것을 두려워하는 것입니다. 통증은 그 자체로 좋아지지 않으며, 3개월 이후부터는 만성화된 것으로 간주됩니다. 치료가 늦어질수록 통증을 감소시키기는 더욱 어려워집니다. 통증으로 인해 6개월 이상 직장을 그만두었던 사람들은 단지 50%만이 직장에 복귀할 수 있으며, 1년 이상 직장을 그만두었던 사람들은 단지 25%만이 직장에 복귀할 수 있습니다. 이 책을 읽은 후 당신은 당신 환자의 통증을 적절한 시점에 진단하고 치료하도록 동기 부여가 될 것입니다.  

 환자를 치료할 때 적절한 약제 혹은 술기의 선택이 중요한 순간들이 있습니다. 예를 들면 삼환계 항우울제가 대상포진 후 신경통에 효과적이라고 잘 알려져 있습니다. 상지의 복합부위통증증후군 치료에 이용되는 성상신경절 차단술은 통증 치료에 효과적이라고 알려져 있습니다. 통증이 조기에 조절되지 못하면, 통증은 만성화 됩니다. 우리의 뇌는 통증을 통증을 경험하여 반응하는 부위인 피질에 통증을 내재화 시키게 됩니다. 뇌의 피질 신경 접합부의 변화가 일단 일어나면, 통증 치료가 더욱 어려워지게 됩니다. 이러한 현상을 환상지통에서 볼 수 있습니다. 

 첫 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위한 정밀 검사가 필요하지 않고, 통증이 일시적이고 자연적으로 없어지는 경우. 당신의 목표는 내재된 통증의 원인이 스스로 교정될 때까지 통증 증상을 조절하는 것입니다. 이러한 예는 일년 중 첫 번째 폭설이 내린 후 환자들이 요통을 호소하는 경우에서 볼 수 있습니다. 이러한 통증은 방사되지 않으며 도로에 쌓인 눈을 치운 후 발생합니다. 환자의 병력을 듣고 신체 검사를 하면 허리의 비 특이적인 근근막통으로 진단이 내려지게 됩니다. 이러한 비 특이적인 진단에도 불구하고 비스테로이드성 소염제를 사용하고 환자가 휴식을 취함으로써 환자의 요통을 치료할 수 있습니다. 당신은 세밀한 진단 없이도 환자를 적절히 치료할 수 있는 능력이 있는 것입니다. 이 책은 당신의 환자에게 가장 최선의 치료 효과가 나타날 수 있도록 비스테로이드성 소염제제?비롯한 다른 약제들을 적절히 사용할 수 있도록 가이드라인을 제시해 줄 것입니다.  

 두 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위해 정밀 검사가 필요한 경우. 통증이 저절로 사라지기 어려운 경우에는 정밀 검사를 통해서 병리적 원인을 밝히고 중재적 치료의 필요 여부를 결정하게 됩니다. 심한 고관절의 퇴행성 관절염이 그 좋은 예 입니다. 환자를 관찰한 후 당신은 MRI 오더를 내고, 그 결과 우측 고관절에 심한 퇴행성 관절염이 있다는 결과를 얻게 됩니다. 당신은 물리 치료와 소염제를 사용하여 보존적 치료를 시도합니다. 하지만 통증은 이러한 보존적 방법으로 호전되지 않으며, 틀림 없이 저절로 좋아지지 않습니다. 내제된 통증의 원인을 제거하기 위한 수술적 방법이 남아 있습니다. 환자는 수술을 원하고 외과 의사는 수술을 하고 싶어 합니다. 인공 관절 수술이 잘 이루어지고 환자의 통증은 개선됩니다. 

 세 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위해 정밀 검사가 필요하나, 정밀 검사에서 원인을 찾지 못하고 통증이 저절로 없어지지 않을 것이기 때문에 중재적 치료를 시행해야 하는 경우. 이러한 에는 통증이 심한 말초 신경병증 환자에서 볼 수 있습니다. 알코올, 당뇨, HIV, 약물로 인한 말초 신경병증의 교정 가능한 원인이 있는지 여부를 살펴보기 위해서 정밀 검사를 항상 시행하게 됩니다. 비록 정밀 검사가 마땅히 필요하긴 하지만, 말초 신경병증의 원인은 명확히 밝혀지지 않을 가능성이 높습니다. 말초 신경병증은 환자의 병력에서 쉽게 확인 가능하며, 당신은 그에 맞는 치료 계획을 수립할 수 있습니다.  이 책에서는 신경병증성 통증 치료를 위한 약물의 적절한 사용을 위한 가이드라인이 제시되어 있습니다.
 

 네 번째 시나리오: 정밀검사, 진단, 치료 모두가 잘 되었으나 통증이 좋아지지 않은 경우. 이러한 경우는 요통 치료를 위해 시행한 척추 유합술의 예에서 찾아볼 수 있습니다. 수술이 정확히 이루어졌으나 환자는 완벽히 좋은 상태에 도달하지 못하는 경우입니다. 환자에게는 척추수술 실패 증후군 이라는 진단이 내려지게 됩니다. 어떤 환자들은 좋은 결과를 얻기도 하지만, 또 다른 환자들은 수술이 기술적으로 잘 시행되었음에도 불구하고 심한 통증을 계속 호소합니다. 이 책에서는 척수 자극술과 같이 이러한 상황에서 사용할 수 있는 여러가지 치료 방법들에 대해 다루고 있습니다. 

 다섯 번째 시나리오: 완화 치료 상황. 정밀 검사 후 폐암으로 진단된 환자가 객혈을 하고 있는 상황이 이러한 상황입니다. 이 환자는 6개월간 통증이 없었으나 폐암이 흉추로 전이하면서 통증이 발생하였습니다. 치료에도 불구하고 폐암은 점차 진행하였습니다. 이러한 말기 암 환자에서 당신은 통증의 원인을 제거할 수 없는 반면, 당신은 골 전이로 인한 통증과 항암 치료로 인한 신경병증성 통증 등과 같이 암으로 인해서 통증이 발생할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 이 책은 통증 유발 원인에 대한 표적 치료에 대한 이해를 높여주어 통증을 효과적으로 조절하는데 도움을 줄 것입니다.  

 질병 치료라는 우리의 목표는 변하지 않았으나 우리가 가지고 있는 통증 조절에 대한 지식은 변해 왔습니다. 이 책에 나타난 치료 원칙을 통해 당신은 어떻게 통증을 치료해야 하는지에 대해 확고하게 알 수 있을 것입니다. 당신은 척수 자극술을 포함한 안전하고 효과적인 통증 치료 계획을 세울 수 있다는 것을 알고 통증 치료에 대한 두려움을 극복할 수 있을 것입니다.

역자서문

 메르스가 대한민국을 휩쓸고 지나갔다. 낙타를 멀리하라는 뜬금없는 지시사항이 아연실색하게 하기도 했지만 너무도 당연하게 여기고 지나쳤던 응급실의 열악한 실정과 입원실의 실태가 이처럼 엄청난 참극을 빚어 내고 말았다.  

 그저 대충 개조하고 서로 눈감아주고, 비상사태에도 먹통이 되어 버리는 재난 대비시스템이 결국 꽃다운 우리 학생들과 시민들을 차가운 바다 밑으로 던져버리고만 세월호의 아픔이 채 가시기도 전에 이렇게도 황당하게 대표 병원의 응급실을 거쳐 입조심, 말조심, 비밀주의로 뭉개버린 전염병은 수 많은 국민으로 하여금 내 한몸 내가 지켜야지 누굴 믿겠는가 하는 공권력에 대한 불신과 각자도생의 보신주의로 치닫게 하고 있다.  

 사람이 되려면,,, 공부에도 역시… 빌딩이라도 올릴려면… 모든지 기본이 잘 되어야 한다고 한다. 그 기본을 잘 알고 그 기본만 따라도 큰 사고는 치지 않는다고 한다. 의과대학시절과 인턴, 전공의 시절을 겪으면서 비슷한 질병에 대한 학습과 마치 의미없듯이 반복되는 업무들이 지겹도록 느껴지기도 했지만 환자에게서 보여주는 warning sign 과 최소한 이정도는 해야 하는 것들이 몸에 밴듯이 자동으로 튀어 나올 수 있었던 것 역시 이러한 반복학습에 의해 세뇌된 덕분일 것이다.   

 기초가 튼튼해야 그 위에 세워진 지식의 탑이 무너지지 않는다고 한다. 쏟아지는 새로운 치료법과 기구들을 따라잡기에도 버겁지만 과연 그러한 새로움이 어디에서 출발할 수 있었는지, 과연 이 새로움은 기초적 기반에 근거한 것인지 되물어야 한다. 그러기 위해서 우리는 다시 그 기초와 기본을 확실히 재확인해야 하는 것이다. 이 책이 그 기초를 다시 보여줄 것으로 기대한다.  

 이 책은 통증을 매우 간략하면서도 명료하게 이해하게 해준다. 증상이나 위치에 따라 통증을 분류하여 이해하고 간략하게 그 원인에 대해 되새겨 보는 시간을 가질 수 있다. 우리가 사용하는 약물들에 대해서도 다시 한번 그 약리학적 역할을 확인하게 되고 따라서 어떤 증상을 가진 통증에 적합한지 스스로 깨닫게 한다. 그 뿐이 아니다. 매일 통증센터에서 주로 시행하고 있는 신경블록과 중재적 시술을 해부학적 모식도와 영상사진을 비교하며 쉽게 보여주고 있다. 마지막으로 그러한 중재적 치료를 넘어서 다학제적인 접근과 물리치료 및 도수치료 등에 대해 그 기본적 내용을 전달하고 있다. 정말 [통증의학의 기초] 그 이상도 이하도 아니다. 

 그럼에도 우리는 이러한 단순하면서도 기초적인 내용을 다시한번 지겹도록 되새기고 곱씹을 것이다. 그것이야말로 어이없는 그러나 너무나도 답답한 이 현실을 극복할 수 있을 것이라는 희망을 가질 수 있을 것이기 때문이다. 주춧돌 위에 돌탑 하나 올리는 심정으로 한글을 읽는 모든 이에게 이 번역서를 내민다.

2015년 뜨거운 여름
이 평 복

21 천장관절주사(Sacroiliac Joint Injections) 170
언제 사용할 것인가  171
시술을 어떻게 할 것인가 171
 ● 진단적 천장관절 주사 / 171
 ● 치료적 천장관절 주사 / 173
 ● 천장관절 고주파절제술 / 173
금기증과 잠재적 합병증 175

22 근근막통증에 대한 통증유발점 주사(Trigger Point Injections for Myofascial Pain) 176
언제 사용할 것인가 177
어떻게 사용할 것인가 177
금기증과 잠재적 합병증 177

23 관절 및 관련 점액낭에 대한 주사: 견관절, 주관절, 고관절, 슬관절(Joint and Associated Bursa Injections: Shoulders, Elbows, Hips, and Knees) 179
언제 사용할 것인가 181
시술을 어떻게 할 것인가 181
 ● 어깨부위 / 181
 ● 팔꿈치 부위 / 184
 ● 둔부 / 187
 ● 무릎부위 / 191
금기증과 잠재적 합병증 191

24 교감신경차단: 성상, 복강, 요부, 상하복, 외톨이(Sympathetic Blocks: Stellate, Celiac, Lumbar, Superior Hypogastric, and Ganglion Impar) 194
언제 사용할 것인가 194
시술을 어떻게 할 것인가 196
 ● 성상신경절 차단 / 196
 ● 복강신경총 차단 / 197
 ● 암성통증에 대한 복강신경총 파괴술 / 199
 ● 요부교감신경절 차단(척추주위차단) / 199
 ● 상하복신경총차단 / 202
 ● 암성통증에 대한 상하복신경총 파괴술 / 203
 ● 외톨이 신경절(발터 신경절) 차단 / 204
 ● 암성통증에 대한 외톨이 신경절 파괴술 / 204
금기증과 잠재적 합병증 204

25 추체성형술과 후만성형술(Vertebroplasty and Kyphoplasty) 206
언제 사용할 것인가 207
시술을 어떻게 할 것인가 208
금기증과 잠재적 합병증 211

26 두통의 주사 치료(후두신경 차단 및 보톡스 주사요법)[Injections for Headache Occipital Nerve Blocks and Botulinum Toxin Injections)] 213
어떻게 사용할 것인가 216
 ● 후두신경 차단 / 216
 ● 두통의 보톡스 주사 요법 / 216
시술을 어떻게 할 것인가 216
 ● 후두신경 차단 / 216
 ● 두통의 보톡스 주사 요법 / 217
금기증과 잠재적 합병증 219

27 일반 신경 차단술(Common Nerve Blocks) 221
언제 사용할 것인가 223
시술을 어떻게 할 것인가 223
 ● 삼차신경 차단: 안분지(V1), 상악(V2) 및 하악(V3) 분지 / 223
 ● 정중신경 차단 / 227
 ● 견갑상신경 차단 / 228
 ● 늑간신경 차단 / 229
 ● 골반의 신경 차단: 장골서혜, 장골하복, 그리고 음부대퇴신경 차단 / 232
 ● 외측대퇴피부신경 차단 / 234
 ● 후경골신경 차단 / 235
금기증과 잠재적 합병증 236
 

28 추간판성 통증: 요추 추간판 조영술(Discogenic Pain: Lumbar Discography) 238
언제 사용할 것인가 239
시술을 어떻게 할 것인가 241
금기증과 잠재적 합병증 244

29 척수 자극술(Spinal Cord Stimulation) 246
언제 사용할 것인가 249
시술을 어떻게 할 것인가 251
 ● 시험적 거치술-하체의 통증 / 251
 ● 시험적 거치술 - 상체의 통증 / 256
 ● 영구적 삽입술 / 257
금기증과 잠재적 합병증 258

30 척수강 내 약물 주입 펌프(Programmable Intrathecal Pain Pump) 260
언제 사용할 것인가 261
시술을 어떻게 할 것인가 261
 ● 시험적 삽입  / 261
 ● 영구 이식술 / 263
 ● 펌프 재충전 / 265
금기증과 잠재적 합병증 265

31 경피적 요추추간판 감압술(Percutaneous Lumbar Disc Decompression) 267
언제 사용할 것인가 269
시술을 어떻게 할 것인가 270
금기증과 잠재적 합병증 272

PART IV 다양한 통증조절법(Multimodal Approach to Pain) 275

32 물리치료(Physical Therapy) 276
언제 사용할 것인가 276
어떻게 사용할 것인가 277
 ● 균형 / 277
 ● 지구력 / 277
 ● 스트레칭/운동 범위 / 278
 ● 근육강화 / 278
 ● 허리 운동 / 279
기타 280
 ● 열치료 / 280
 ● 초음파 치료 / 280
 ● 경피전기신경자극 / 280
순응도 281

33 대체의학(Complementary Treatments) 283
침술 283
인지 행동 치료 284
바이오피드백 284
마사지 요법 284
최면 285

34 카이로프랙틱(Chiropractic Treatment) 286
도수교정과 관절가동술 287

35 아편유사제 남용 방지(Avoiding Opioid Abuse) 289
오남용을 줄이는 방법 289
 ● 환자에게 아편유사제가 필요한지 여부 결정 / 290
 ● 현실성 있는 기대치의 설정, 아편유사제의 처방, 마약사용 동의서 / 290
 ● 아편유사제 사용 환자 감시 / 291
오남용이 일어났을 때의 대처 294
마약사용 동의서 위반에 대한 대응 294
치료 종결 295

찾아보기 297